Verwijzen naar De Gezonde Zaak

Rechtstreeks aanmelden via De Gezonde Zaak
Hieronder kunt u clienten en werknemers verwijzen naar een traject bij De Gezonde Zaak. Bij vragen kunt u uiteraard contact met ons opnemen.

Uw verwijzing naar De Gezonde Zaak

Instelling

Voorletters (verwijzer)

Naam (verwijzer)

Plaats (verwijzer)

Telefoon (verwijzer)

E-mailadres (verwijzer)

AGB code verwijzer

Datum verwijzing (dd-mm-jj)

Naam Client

Voorletter(s)

Man

Vrouw

Geslacht

Geboortedatum (dd-mm-jj)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

BSN

Gegevens werkgever

Aanleiding verwijzing:

Vraagstelling: *

Verwijzing voor:

Specialistische GGZ

Vermoeden DSM stoornis: *

Somatoforme stoornis (SOLK, chronische pijn/vermoeidheid, e.d.)

Angststoornis (incl. PTSS)

Stemmingsstoornis

Eventuele toelichting:

Heeft u een bijlage? Deze kunt u hier uploaden

Meer informatie

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: pdf doc docx.

Wilt u een tweede bestand uploaden?

Meer informatie

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: pdf doc docx.

Ik verklaar hierbij het privacystatement te hebben gelezen en ga ermee akkoord dat de bovenstaande gegevens worden vastgelegd. *

Ik ga accoord

De Gezonde Zaak gaat zorgvuldig om met de door u verstrekte gegevens; lees hiervoor onze Privacy Policy.

Met een verwijzing via deze knop komen uw vertrouwelijke gegevens veilig, via een geheel versleuteld kanaal, bij onze medewerkers terecht.

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.

Contact

Verwijzen naar De Gezonde Zaak

Uw verwijzing naar De Gezonde Zaak

Voor de cliënt

Voor de werkgever

Voor de verwijzer